靶向药及其耐药方案大集合,癌症患者要清醒地

2019-11-01 11:18栏目:医学科学
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新金沙平台唯一官网,面对患者亲人的这个问题,我真的好难回答。肯定吗?可这个药会对肿瘤有多大的抑制作用、它会延续患者多长的生命时间、用它需要多少金钱,或者说白了,使它值不值?否定吗?不能!靶向药代表了目前医学界对癌症最前沿的认知水平和最佳的抵抗办法,否定它,意味着否定了患者的救治希望。所以,这不是一句话可以回答得了的问题。为此,我只得多说两句。先从靶向药是什么说起。靶向药是近些年新兴的一种对癌症的治疗手段。它因具有对癌细胞更准确的点杀力、对人体正常细胞更小的泛杀力而被医学界寄予抗癌的厚望。我们每位经历过化疗的患者都知道,化疗,那是一段极其痛苦的治疗过程,那是生命体能与癌细胞的较力——看谁更禁得起药物的绞杀!很多患者往往是出师未捷身先死,癌细胞尚未剿灭,身体已经不堪。所以,寻找一种只杀癌细胞不伤及正常细胞的救治药物就成为所有医药界人士追寻的目标。再说医学药学科学家的思路。科学家们想到:人体的血管系统、神经系统在生长完成后是相对稳定的,不再增长。谁也不会说哪天胳膊上又多长出一条动脉,腿上又多出一根神经。而凡是需要多长一条血脉、一段神经的,那一定是新生命的出现。那么这新的生命,一个可能是婴儿,一个就是肿瘤。肿瘤的生长确实如此。当数以亿计的癌细胞堆积成一个肿瘤的时候,它就有了扩展的需求。这时,它的血管会像植物的藤蔓一样伸向远处,抓住一个附着物,叮在那里,长大,再造血管伸向远方------科学家想,如果能有一种药物阻断血管的生成,就等于切断了肿瘤发展的通路。还有一种思路就是切断癌细胞发展的信息通道。这就像人类的社区建设一样,一个新社区的建成有赖于水电系统和通讯系统的完备,非此,人员不能入住,社区就不能形成。正是基于这些思考,世界各地的药学家陆续研制出一些靶向药,如,抗淋巴瘤的利妥昔单抗,抗肺癌的吉非替尼、盐酸厄洛替尼,抗乳腺癌、胃癌的曲妥珠单抗,抗肾癌、肝癌的索拉非尼等。这些药或以阻止血管再生见长,或以截断信息传递为目的,总之,它们成为目前杀癌最先进的、最有靶向意义的抗肿瘤药物。三说靶向药的成熟度不同。但是,我们还必须承认这样一点:不能一听使用靶向药,就以为救命。因为,对靶向药的研制还在起步阶段,就目前出现的为数不多的几种药品,它们的成熟度也相差甚远。如果我们把药品的杀癌有效率设定为一百的话,有的靶向药能够达到60%,有的是40%,可也有的能算它达到20%就很不错。它们的确叫靶向药,但是它们的成熟度和有效度也确实不同。(具体哪个更成熟,哪个仅稍强于安慰剂,医生心知肚明,但不一定告诉你,作为患者自己要去体会和学习。)四说每种靶向药都有自己特定的获益人群,它不对所有患者有效。就因为“靶向”二字在化疗界的独特魅力,吸引很多医者与患者的追随。但是,癌友们要切记一点——你的病的诊断分型是不是真的与药品说明书讲的适用范围相匹配,如果是,没问题,值得试,争取试,其结果往往是乐观的,起码会少许乐观。但是,如果你的病不在它的适用范围,我的意见是不必试,因为效果不会好——你不光花了钱,肿瘤还不见得小,你的身体又增加了一次无用的药物体验,这让身体里的癌细胞徒增了它的耐药性,同时又给了它一回激变的刺激,这对未来的治疗不利。为什么会是这样的结果——既然都是杀癌的药物为什么不能对所有肿瘤有效?这也是我一直以来的困惑。直到我读了英国科学家道金斯写的《基因之河》这本书,我才似乎明白了一些。原来,世上万物都是按照各自祖先遗留下来的基因密码来生长和传宗接代的。我们人类也不例外。一旦一个幼小的受精卵子成为了一个新生命载体,它就会按照祖先给与的基因密码踏上“成人”的旅程。这个密码会告诉它什么时间分裂出血管,什么时间分裂出神经,什么时候分为骨骼和肌肉,什么时间变化出手臂和手掌,哪里需要长,哪里需要短,哪一步可变化出毛发,哪一步生长出指甲。基因的密码翔实而缜密,成人的路径复杂而有序,这一切不应出任何的差池。这也意味着,肺与胃不是一个密码,胰腺与胸膜也搭不上边界,即便同属于一个器官,也会因不同的层次和部位而密码略有不同。正因为癌症是基因的病,治疗癌症的靶向药又是利用基因之间相互的差异来聚焦于某一点的,所以,它只能对某个密码有作用。这就如同一把钥匙开一把锁,锁头与钥匙不匹配,钥匙再多也不顶用。这就是为什么靶向药不能对所有患者都有效的道理。就像美罗华,说明书上写着它适应于淋巴瘤B细胞来源的患者,言下之意就是说,药学家早在套细胞、T细胞来源的淋巴瘤患者身上试验过了——不顶用。五说患者要关注靶向药的有效率。几乎所有的靶向药都有这样的说明:它可以提高患者的生存期。但是提高的数字是多少?是半年还是一年,是三年还是五年?我们去问医生,医生大多含糊不答;我们到网上去查,几乎所有的页面都没有这个数字。为什么?因为这个数字常常满足不了患者的期望,真的说出来有时对患者还是个打击。其实,我希望患者能正确看待这一点——医学的进步是一个十分艰难的旅程,对于那些很棘手的癌症来说,能从原本的中位生存期6个月提高到8个月,那简直就是巨大的历史进步。不要小看这两个月,或许它真的可能给你带来翻盘的机会。问题的关键是这靶向药太贵了。就像吉多美,一盒2.5万,买三赠三,所以患者多被诱惑,一出手就是7.5万,六个星期的量。这个钱对富人不怕,但是对经济拮据的家庭来说真是有点多。毕竟这种药是全自费。我想,如果这药可让患者的生存期延长得多一些也好,我们砸锅卖铁豁出去了,但是,如果知道它的中位生存期只比安慰剂提高了两个月,我们又会做怎样的选择?六说靶向药也有副作用。任何事情都是相对而言,靶向药的“靶向”二字也是相对而言。有些患者对靶向药的承受力好些,副作用小,可有些患者却会很差——呕吐、腹泻、荨麻疹、低血压、骨髓抑制、神经毒性、肝脏毒性、间质性肺炎,等等,摊上哪样也不好受。所以,在使用靶向药时,自己多留个心眼,不要出现不良症状时还一味地认为“这不是靶向药的错”,而是要懂得该舍弃时舍弃。七说使用靶向药也应见好就收。我们患者都想知道,如果我们选择了靶向药,这个昂贵的药物到底能把我们带到哪里——是暂时的缓解?还是彻底的痊愈?我们要使用它一时?还是要一直使下去?说白了,我们就是想知道它能不能救命,我们到底要依靠它多久才是个头儿。应该说,成熟的靶向药在遇到与其相匹配的患者时,它的功效是神奇的,真的救命,几个疗程就结束;但是有些靶向药远没有这种效力,加上患者本身的疾病种类和严重程度,治疗的效果仅能达到部分缓解,或短期缓解。所以,使用药品的时间会一直持续,正像有些药品说明书上介绍的那样,待到药品对癌细胞不起任何作用,待到患者再也耐受不了它的副作用,那就是停药的时候。而这个时候,患者大多失去了翻盘的机会。所以,我常与患者探讨,我们是不是应该充分利用靶向药在初期使用时对癌细胞的攻击作用,一旦感觉耐药马上停止。这样,一可避免药品的毒副作用在身体里的积蓄,二是留给身体一个修养生息的时间,三是节省买药开支。第八是我想对这位河南患者女儿说的话。前来询问的患者女儿告诉我她的母亲是20年的乙肝患者,肝硬化,肝癌晚期。见医生时,医生说已经不能手术,化疗也没有实际意义,仅推荐吉多美靶向药试试。我想,患者的情况与吉多美靶向药的获益人群完全契合——肝癌晚期,没有手术,不曾化疗。所以,医生的建议是积极的,如果家里经济条件尚好可以试试。但是,患者在使用此药后感到整日腹泻副作用不小,并对用药产生畏难情绪。这时,我想说:如果是我,我会停药。因为,我知道:肝癌,特别是由乙肝转来的肝癌的难治程度,我也明白吉多美这个药在治疗上效果有限,我还了解到继续使用该药的前景,所以,当药物的副作用出现时,我们应该意识到,那是生命的风险在逼近。这时,我想跟患者说:我们是不是该转变一下救治的策略?如果开始时的治疗策略是杀灭肿瘤,那么现在,就应该以守为攻。我常劝我们的患者和家属要把治疗的手段想得更宽泛一些:西医不能手术和化疗了,我们能不能试试中医?如嫌中医见效慢,我们能不能同时学学郭林气功?如果说,我们今天不能马上康复,那我们能不能争取明天不死?外力的治疗不能承受了,那我们是不是该调动一下自身的免疫力?我们原来精神压力大、心情不是太好,那么此时我们能不能改变一下心态,让自己快乐起来?总之,先不要让自己受罪,要保存实力,活一天是一天,活一天舒服一天,活一天快乐一天,让我们每天都有资本可以期待明天的到来!

去年,肺癌的靶向治疗只有一代药,最近二代药、三代药都获得了批准,患者高兴之余,询问的最多的问题就是:这些药有什么区别?我该怎么选?选择靶向治疗药物有顺序吗?哪个药物的疗效最好?会不会有什么副作用?1什么是靶向治疗?癌症从本质上来说是一种基因病,所有的癌症均来源于基因突变,基因突变会导致癌细胞的出现,且不断生长。虽然目前还很难把突变的基因变成正常的基因,但是可以通过药物使癌细胞的信号传导中断,从而阻止癌细胞的生长。这种治疗就被形象地称为靶向治疗,也就是说药物就像子弹一样,瞄准作用靶点,并精确地与靶点结合、从而锁住靶点。靶向治疗的出现使晚期肺癌患者的生命大大地延长了,并且副作用远远小于化疗,疗效也比化疗要好,起到了使患者能够活的长,活的好的效果。第一代靶向药最早出现的肺癌靶向药物被称为第一代靶向治疗药物,包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等。这些药物与靶点的结合并不牢固,结合一段时间就分开了,因此被称为可逆的靶向药物。第二代靶向药以阿法替尼为代表的二代靶向治疗药物会不可逆地与靶点结合,永久地锁住靶点,不让它“作恶”,同时二代相比一代作用靶点更加广泛,这是二代靶向药物与一代靶向药物在作用机理上最显著的区别。第三代靶向药三代靶向药物是作用于一代或者二代靶向药物发生耐药的特定基因突变,具有高度的特定基因突变选择性。2三代靶向药有何区别?如何选择?一、二、三代靶向药适用人群有所不同,因此在使用上并不是简单的1、2、3的顺序。一代和二代靶向药的适用人群比较相似,都是用于患者的初始治疗,二代比一代显示出更好的疗效,而三代靶向药适用于患者在接受一代或二代靶向药治疗之后、且出现了特定的耐药基因突变。我国著名的肺癌治疗专家广东省肺癌研究所所长、广东省人民医院肿瘤防治中心主任吴一龙教授强调:“二代靶向治疗药物虽然上市时间比一代晚,但并不是说要一代治疗失败才用二代,这种观念是不妥的。我们可以一开始就对适合靶向治疗的患者使用二代药,因为无论是从临床研究结果还是从日常治疗的情况来看,二代药物的疗效非常稳健,并首次证明能提高总生存率,我们把二代药物作为一线治疗,就是要让患者获益更多,生存时间更长。而三代药物目前则应该用于一、二代药物发生耐药以后,它主要针对的是T790M这种基因突变类型。”至于什么样的患者适合靶向治疗,还是要看基因检测的结果,因此,晚期肺癌患者在决定治疗方案之前,一定要进行基因检测。一代药、二代药可以用于所有EGFR基因突变阳性的患者,在我国,适合一代或二代治疗的有EGFR基因突变的肺腺癌患者占到了50%,可见机会还是不少的,患者千万不要因为没有进行基因检测而错失良机。3临床常见不良反应及其家庭护理虽然靶向药的出现给患者带来了更多机会,不过,肺癌患者在长期使用靶向疗法过程中也可能会出现一定的不良反应,如皮肤干燥、瘙痒,皮疹,甲沟炎等。出现这些不良反应该怎么护理、治疗呢?皮疹、皮肤瘙痒的护理及治疗1、轻微皮疹一般无需治疗(建议患者采取一些措施来预防和改善症状:避免使用导致皮肤干燥的物品,沐浴后/睡前涂抹润肤露,使用去屑洗发水,穿宽松衣服,避免直接日晒,使用SPF>15的广谱防晒用品)2、伴有瘙痒症状的患者可口服/局部应用抗组胺药(如氯苯那敏、氯雷他定等加维生素C),也可局部应用氧化锌、炉甘石洗剂止痒3、口服布洛芬可控制疼痛4、若发生皮疹局部感染,可应用抗生素进行治疗5、若出现3级皮肤不良反应,应先暂停治疗,控制症状后再考虑重新服药;如果出现罕见4级皮肤不良反应,应终止治疗药物治疗局部除了涂炉甘石洗剂/抗痤疮制剂外(平常皮疹可用皮炎平、百多邦、派瑞松,还应给予生理盐水冷敷)全身用药(四环素类药物,重度皮疹患者还应加大全身用药)用药禁忌不推荐异维A酸类治疗此类药物引起的瘙痒(原因:可能刺激皮肤,加重皮肤干燥,还可能存在药物相互作用)皮肤干燥等其他不良反应的护理特点1、胳膊和腿部皮肤干燥伴瘙痒2、皮脂缺乏性湿疹3、指/趾关节处皮肤开裂护理措施1、避免使用肥皂,缩短淋浴时间2、尽量使用微温的水3、经常涂抹无酒精成分的润肤露等4、皮肤干燥à涂含5-10%尿素的润肤乳5、皮脂缺乏性湿疹à间歇性局部应用皮质类固醇6、口服维C或善存片或21金维他等复合维生素。皮肤不良反应的预防1、减少日晒时间,注意避光,有必要外出时戴有边缘的帽子、穿长袖衣服2、每天保持身体清洁及干燥部位皮肤的浸润3、建议使用SPF>15的广谱防晒用品4、有趾甲倒刺者,治疗期间需改变足部受力习惯,穿宽松、透气性好的鞋5、积极治疗足癣甲沟炎的分级及护理I级:指甲脱色、皱褶、点浊——保持手足清洁卫生——避免接触碱性肥皂或刺激性液体——勿挤压甲床周围,勿覆盖——穿着宽松透气性能好的鞋袜II级:指甲部分或完全脱落,甲床疼痛——用0.5%碘伏浸泡患处15-30分钟,每日3-5次——再予氧化锌软膏涂抹于患处,每天数次——同时口服抗生素抗感染治疗III级:I/II级症状影响日常生活,有继发感染——术后给予口服及静滴抗生素,加强换药,每周2次,直至缺损处肉芽生长至创面与甲床愈合为止——抬高患肢,以利炎症消退腹泻的治疗护理(腹泻通常为轻/中度,可通过减少药物剂量降低严重度和发生率)1、首次腹泻后服易蒙停4mg,每隔4h服用2mg,每日累计不超过16mg或思密达粉3g,每日3次2、保证按时按量服药,并密切观察和记录患者的大便次数、量、形状及腹痛情况3、注意补充液体,若使用口服止泻药物无效或出现脱水,即时就诊腹泻的饮食指导与营养支持(患者在良好的营养状况和饮食方式下较能承受肿瘤或其治疗对身体所产生的种种压力)1、饮食应选择易消化、低脂肪、高维生素、高热量的食物,少量多餐2、注意腹部保暖,避免腹部按摩、压迫等机械性刺激3、家属应配制营养丰富、花样多的食物,为患者创造整洁、舒适、安全的进食环境4、严重腹泻引起的脱水和营养不良,应及时抢救5、避免刺激性、过敏性、过冷、过热、产气多的食物6、避免不良刺激的影响肛周皮肤护理症状1、中重度腹泻发生率少2、出现后常造成肛门/肛周区皮肤损害,出现红肿、糜烂、溃疡等3、尤其严重的大量水样便,肛周黏膜皮肤反复刺激和潮湿,使其完整性受损护理措施保持肛周皮肤清洁、干燥和舒适保证床单位、内裤清洁和干燥每次排便后用温水轻轻擦洗,软纸吸干为加强预防,便后可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴,保持局部干燥涂芝麻油、BB油、百多邦软膏或氧化锌软膏等

1 耐药性的产生NSCLC的中位疾病进展时间约12个月,但是有部分患者的疾病进展时间可长达2~3年。另一方面,部分NSCLC患者在初始治疗时对厄罗替尼或吉非替尼反应较好,但随着治疗时间的延长,可出现获得性耐药(平均6-7个月,最快2-3月,最长2-3年)。获得性耐药的发生可能与EGFR的选择性二次突变有关(最常见的突变型为EGFRT790M型,其次是MET基因的扩增性突变),二次突变发生后,EGFR的信号通路可在厄罗替尼或吉非替尼存在的情况下持续激活并使得MET原癌基因得到扩增。另外有30%~50%获得性耐药的发生是与其他的机制相关的。2 耐药后的方案对第一代EGFR-TKIs存在获得性耐药的NSCLC患者并没有标准的治疗方案,一切都是在摸索,只能因人而异的试探性治疗,综合下来大致有:化疗,其他靶向药物治疗,化疗联合靶向治疗,生物免疫治疗,支持治疗等。下面列出一些大家讨论比较多的方案:2.1 化疗方案一线化疗方案如果是一线用的TKI,那么可以选择一线化疗方案GP、TP(多西紫杉醇+铂类,紫杉醇+铂类)、NP。二线化疗方案如果以前用过一线方案,还可以选择二线的DTX+DDP或是力比泰其他化疗方案如果之前接受过化疗,则可选择未使用过的化疗方案,但尽量选择副作用较小的方案。力比泰 + 其他化疗药物力比泰副作用比较小,药物使用效果比较好的化疗药,虽然很多病友在易瑞沙耐药之后用力比泰仍然没有好转,但是力比泰的三靶点作用机理与常规化疗药物不同,所以之前有一些比较权威的医生会在易瑞沙耐药后建议病人尝试力比泰。如果化疗有效后,再重新服用易瑞沙,还有可能有效。力比泰联合泰索帝或者其它化疗药物,如果能有效控制病情了,有机会重新用回易瑞沙。但一线或者二线直接用力比泰的效果是比较好的,耐药后用力比泰预后不是很好,但作为耐药后有限的选择之一,是一个需要关注的方案。奇迹网也有病友反映耐药后用力比泰病情控制。2.2 靶向方案化疗 + 靶向有研究表明,对厄罗替尼或吉非替尼出现获得性耐药的患者,在使用化疗联合厄罗替尼或吉非替尼持续治疗后仍可获益。易瑞沙 + 反应停在母亲易瑞沙耐药之后曾去咨询胸科医院的韩医生,他建议是继续服用易瑞沙结合反应停,我后来没有尝试,因为我觉得这个方案可能遏制不住母亲病情的进展,但我认识的病友里有一位年长的阿姨在3、4月份耐药后就一直这个方案,现在情况还比较稳定,而且据我所知也有一些其他医院的医生做过这样的方案建议。特罗凯易瑞沙耐药以后换用特洛凯的患者还比较少,有效的病例也比较少。主要原因还是在于费用比较高,或者已经来不及了,用了以后还没等有效患者就已经过世。不过,目前确实有患者,耐药后用特罗凯稳定了几个月。另外,特洛凯的反应没有易瑞沙那么快的,易瑞沙快的话三五天就有明显感觉,但特洛凯一般需要一个月左右才能看到效果,所以需要早用。另外,有患者在易瑞沙耐药后,通过化疗争取时间,然后转用特罗凯,争取了三个月的有效期。阿瓦斯丁

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